病历书写基本规范与管理制度
1、病历一律用蓝黑钢笔书写,字迹要清楚端正,内容要准确完整,文字简练,不得随意涂改,删改,倒填,剪贴等。
2、病历书写医师签全名。
3、病历和病历首页一律用中文书写,疾病和手术分类名称必须使用国际(ICD-10和ICD-9-CM-3)标准或国内学术机构公布的命名填写,对无中文译名的公认综合征,要写英文全名。
4、术后化疗的诊断,首页统一写××术后状态。在首页翻页特殊治疗一栏处注明化疗内容。
5、病案中术前谈话签字,重要内容的谈话签字,以及出院诊断证明签字,必须由本院医师承担。
6、病历具有法律效力,如有重要的修改处一定要签名或盖章,以示负责。
7、入院记录住院病历应在患者住院后24h内完成。实习医师,进修医师书写的住院病历,本院指导医师应负责审查修改并签名。危重,急症患者要及时书写首次病程记录,普通患者要求在8h内完成。
8、病程日志应详细记录记载患者全部诊治过程,危重或病情突然变化的病历应随时记录,病情平稳72h后允许2~3d记录1次病程日志,慢性患者允许5d(含休息日)记录1次。
9、阶段小结:①第1次阶段小结应在住院后4周末完成;②以后每个月写1次阶段小结。
10、转科患者要求转出科室写"转科记录(转出记录)",转入科室写"转入记录",外院转入本院的患者按新入院患者办理。主管医师换班时要写"交班记录",接班医师写"接班记录"。
11、出院(包括转院)病历应于患者出院后48h内完成,在逐项认真填写病历首页后,主治医师,科主任审查签名后方可归档。
12、死亡病历应于患者死亡后24h内完成,要求保管好所有资料,不得丢失。做好抢救记录,死亡讨论记录和死亡记录。凡做尸解者,应有详细的尸检记录及病理诊断资料,纳入死者病案。
13、每一项记录前必须有日期,时间。用北京时间24h方法,阿拉伯数字顺序书写表示,如1989-12-19,9:20。
14、各种病历记录均应按卫生部及省主管部门制定并下发的《病历书写》规范要求认真书写。
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